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Colitis ulcerosa – die weit verbreitete chronische Dickdarmentzündung

Colitis ulcerosa ist neben Morbus Crohn die wichtigste chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED). Die schubweise verlaufende Colitis ulcerosa kann den gesamten Dickdarm befallen und äußert sich vor allem mit blutigen Durchfällen sowie starkem Krankheitsgefühl. Die häufig bereits in jungen Jahren beginnende Darmentzündung beeinträchtigt das Alltags- und Berufsleben der Patienten oft und verursacht in der Folge umfangreiche Kosten für Arbeitsausfall und Frühverrentung.1

Themenübersicht

Colitis ulcerosa und Morbus Crohn im Vergleich

Lokalisation

Abbildung: Mögliches Befallsmuster bei Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Kann Kolon (Linksseitenkolitis oder ausgedehnte Kolitis mit Ausdehnung über die linke Flexur hinaus) und Rektum (Proktitis) betreffen1; nur sehr selten Befall des terminalen Illeums („Backwash-Ileitis“)2

Lokalisation

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Gesamter Gastrointestinaltrakt kann betroffen sein (Mund bis Anus)2

Morbus Crohn

Gesamter Gastrointestinaltrakt kann betroffen sein (Mund bis Anus)2

Ausbreitung

Colitis ulcerosa

Kontinuierlicher Befall, abnehmender Gradient von distal nach proximal1

Morbus Crohn

Diskontinuierlicher Befall verschiedener Abschnitte des Gastrointestinaltrakts2

Entzündungslokalisation

Colitis ulcerosa

Nicht transmurale Entzündung2

Morbus Crohn

Transmurale Entzündung2

Symptomatik

Colitis ulcerosa

Diarrhö (oft mit Blut oder Schleim), abdominale Schmerzen und Krämpfe, rektale Schmerzen, rektale Blutungen (Abgang geringer Blutmengen mit dem Stuhl), Stuhldrang, Unfähigkeit zur Defäkation trotz Stuhldrang, Gewichtsverlust, Fatigue, Fieber3

Morbus Crohn

Diarrhö, Fieber und Fatigue, abdominale Schmerzen und Krämpfe, Blut im Stuhl, Mundgeschwüre, Appetitmangel und Gewichtsverlust, perianale Beschwerden und Fisteln4

Mögliche Komplikationen

Colitis ulcerosa

Schwere Blutungen, Kolonperforation, schwere Dehydratation, Lebererkrankung (selten), Osteoporose, Entzündung von Haut, Gelenken oder Augen sowie Geschwüre der Mundschleimhaut, erhöhtes Kolonkarzinomrisiko, toxisches Megakolon, erhöhtes arterielles und venöses Thromboserisiko3

Morbus Crohn

Entzündung der Darmwand, Darmobstruktion, Ulzera (im gesamten Gastrointestinaltrakt und im Genitalbereich, Fisteln, Analfissuren, Mangelernährung, Kolonkarzinom, Anämie, Osteoporose, Gallenblasen- oder Lebererkrankungen4

Histologie

Colitis ulcerosa

Entzündung nicht transmural, anormale Kryptenarchitektur, Kryptitis und Kryptenabszesse, selten Fissuren und sog. „skip lesions“2

Morbus Crohn

Transmurale Entzündung, Fissuren und sog. „skip lesions“, Kryptitis und Kryptenabszesse, Granulome (selten)2

Klinik

  • Etwa 150.000 Personen in Deutschland sind an Colitis ulcerosa erkrankt.1

  • Colitis ulcerosa kann in jedem Lebensalter auftreten, doch sie beginnt oft in der Schulzeit oder während der Berufsausbildung.1

  • Die chronische Darmentzündung betrifft Männer und Frauen etwa gleich häufig.2

  • Die Colitis ulcerosa bleibt nicht nur auf den Darm beschränkt, als Systemerkrankung kann sie sich mit vielfältigen extraintestinalen Manifestationen äußern (z.B. muskuloskeletal, dermatologisch, okulär, hepatobiliär).2

  • Die primären Behandlungsziele bei Colitis ulcerosa sind das schnelle Erreichen einer klinischen Remission und die Erhaltung einer langfristigen steroidfreien klinischen und endoskopischen Remission.1

Pathogenese

Bisher konnte die Ätiologie der Colitis ulcerosa nicht vollständig geklärt werden. Vermutlich spielen bei der Krankheitsentstehung ein überaktives intestinales Immunsystem, Genetik sowie Umweltfaktoren eine Rolle.5

Abstammung

  • Bei Personen mit einer Familienanamnese (Verwandte 1. Grades) ist das Risiko, ebenfalls an einer Colitis ulcerosa zu erkranken, 10- bis 15-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung.1

  • Andererseits besteht für erstgradige Verwandte die 95%ige Wahrscheinlichkeit nicht an einer Colitis ulcerosa zu erkranken.1

Umwelt- und anamnestische Faktoren

  • Die Prävalenz von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen steigt in Industrieländern und Schwellenländern weiterhin an. Der Anstieg scheint mit dem „westlichen Ernährungsstil“ und der Umwelt in Verbindung zu stehen.6

  • Antibiotika scheinen das Risiko, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung zu entwickeln, zu erhöhen.7 Rauchen senkt es hingegen, wie möglicherweise auch eine Appendektomie in der Kindheit.1

Genetische und immunologische Faktoren

  • Verschiedene Genorte, die in Zusammenhang mit Colitis ulcerosa gebracht werden, sind beispielsweise assoziiert mit Interleukin(IL)-Signalwegen bei der Entzündungsregulierung (IL-23R, IL-12B, STAT3)8, Schleimhautbarriere, Apoptose sowie T-Helferzell-Differenzierung (Th1, Th17).9

  • Zudem ist bei Colitis ulcerosa die IL-5- und IL-13-Produktion durch natürliche Killer(NK)-Zellen deutlich erhöht, zugleich ist die Interferon-Produktion vermindert. Dies deutet daraufhin, dass – anders als bei Morbus Crohn – die TH2-Zell-vermittelte Immunreaktionen im Vordergrund steht, nicht jedoch die TH1-Immunantwort.8

  • Der bei Colitis ulcerosa vorliegende ausgeprägt epitheliale Barrieredefekt der Darmmukosa bietet der Mikrobiota die Möglichkeit, direkt mit verschiedenen Zelltypen zu interagieren. Lamina-propria-NK-T-Zellen wirken zytotoxisch auf die Epithelzellen der Darmmukosa und verstärken daher die Immunaktivierung durch den konsekutiven Einstrom mikrobieller Bestandteile.8

Ein wesentlicher pathophysiologischer Mechanismus für das Aufrechterhalten einer lokalen Entzündungsreaktion ist das Einwandern von Leukozyten aus den Gefäßen in das Gewebe. Hierfür ist das Zusammenspiel von Adhäsionsmolekülen auf dem Endothel und den Leukozyten von entscheidender Bedeutung. Eine zentrale Rolle nehmen hierbei die α4-Integrine als ein wichtiger Bestandteil von komplexen Adhäsionsmolekülen ein.10

Im Rahmen der chronischen Entzündungsaktivität im Darm kommt es bei Colitis ulcerosa wie auch bei Morbus Crohn u.a. zu einer Hochregulierung des Adhäsionsmoleküls MAdCAM-1 (mucosal vascular addressin cell adhesion molecule-1). Zudem wird das α4β7-Integrin auf den Gedächtnis-TZellen im Darm hochgradig exprimiert.10

Diagnose

Es gibt keinen spezifischen Test für die Morbus-Crohn- oder Colitis-ulcerosa-Diagnose. Die Diagnose Colitis ulcerosa soll auf Basis einer Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonografischen, endoskopischen und histologischen Befunden gestellt werden. Eine rasche Diagnosesicherung inklusive Ausdehnung und Schweregrad des Schubes ermöglicht eine optimale Behandlungsstrategie. Insbesondere bei Zweifeln an der Diagnose muss die endoskopische und histopathologische Bestätigung durch eine erneute Endoskopie mit Histologiegewinnung erfolgen.

Während bei Kindern und Jugendlichen der Anteil der Patienten mit Colitis indeterminata bei etwa einem Fünftel liegen kann, kann bei einem Großteil der Patienten im Verlauf eine diagnostische Zuordnung zu Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn erfolgen.1

Die Colitis-assoziierte Kolonkarzinommortalität kann durch eine endoskopische Überwachung gesenkt werden. Daher soll bei allen Colitis-ulcerosa-Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität eine Kontrollkoloskopie zur Erfassung des Befallsmusters und Festlegung der weiteren Überwachungsstrategie spätestens acht Jahre nach der Erstmanifestation erfolgen.1

Klinisches Bild

Die in Schüben verlaufende chronisch-entzündliche Darmerkrankung Colitis ulcerosa betrifft – bis auf die Sonderform Backwash-Ileitis – ausschließlich den Dickdarm.2

  • Die Symptome hängen von der Ausbreitung und der Schwere der Erkrankung ab.5 Es können u.a. folgende Symptome auftreten:3

    • Diarrhö (oft mit Blut oder Schleim)
    • Abdominale Schmerzen und Krämpfe
    • Rektale Schmerzen
    • Rektale Blutungen (Abgang geringer Blutmengen mit dem Stuhl)
    • Stuhldrang
    • Unfähigkeit zur Defäkation trotz Stuhldrang
    • Gewichtsverlust
    • Fatigue
    • Fieber

  • Starke Blutungen, toxisches Megakolon sowie Perforationen sind gefürchtete Komplikationen der schweren Colitis ulcerosa, die ggf. eine chirurgische Intervention erfordern.13

Zudem sind extraintestinale Begleiterkrankungen wie Gallen- und Nierensteine sowie nicht krankheitsspezifische Komplikationen wie Osteoporose und thromboembolische Komplikationen möglich.13

Krankheitsaktivität

 

Das Befallsmuster und die Krankheitsaktivität sind wichtig für die Wahl der geeigneten Therapie.

Klassifikation

Lokalisation und Ausbreitung der Colitis haben einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl der Therapie – ob topische und/oder systemisch wirkende Medikamente zum Einsatz kommen.1 In den deutschen Leitlinien wird die Montreal-Klassifikation zur Einteilung der Colitis ulcerosa bevorzugt.1

Krankheitsaktivität

Zur Bestimmung der Krankheitsaktivität einer Colitis ulcerosa gibt es verschiedene Aktivitätsindizes.1 Die Krankheitsaktivität kann nach dem Konsensus der European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) und der Montreal-Klassifikation anhand von klinischen Parametern in drei Stufen sowie in eine Remission eingeteilt werden:6,11

  • Leicht: ≤ 4 Stühle täglich, eventuell blutig; Puls, Temperatur, Hämoglobin und Blutsenkung (BSG)normal
  • Mittelschwer: > 4 (blutige) Stühle pro Tag; keine oder nur minimale Zeichen einer systemischen Beteiligung
  • Schwer: ≥ 6 blutige Stühle pro Tag; mit Zeichen für eine systemische Beteiligung (Temperatur > 37,5 °C oder Herzfrequenz > 90/min oder Hämoglobin < 10,5 g/dl oder BSG > 30 mm/h)

Remission: asymptomatisch (maximal drei Stühle ohne Blut täglich bzw. kein vermehrter Stuhldrang)

Therapie

Das therapeutische Vorgehen bei Colitis ulcerosa ist u.a. abhängig von Krankheitsaktivität, Schweregrad, Lokalisation, Ansprechen auf vorangegangene Therapien und individueller Situation des Patienten. Grundsätzlich sollten die Therapieoptionen individuell auf den Patienten abgestimmt sein und alle Vor- und Nachteile mit ihm besprochen werden.1

Ziele der Therapie bei Colitis ulcerosa sind genau wie bei Morbus Crohn die schnelle Induktion einer steroidfreien Remission und die Prävention von Komplikationen durch die Krankheit selbst und ihrer Behandlung.2

 

Wirkstoffgruppen:

  • Aminosalicylate

  • Kortikosteroide

  • klassische Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin)

  • Biologika

    -Integrin-Antagonist

    -Zytokin-Inhibitor: TNFα-Antagonisten oder IL12/23-Antagonisten

  • JAK-Inhibitor

Therapie 

Erfahren Sie mehr über die darmselektive Therapie mit dem Integrin-Antagonist, deren Langzeitsicherheit und -remission. Hier finden Sie außerdem Details über die Therapie, Dosierung, Nebenwirkungen und Studien.

Weitere Informationen zur Therapie

Referenzen

  1. Kucharzik T et al. Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa 2019; AWMF-Registriernummer: 021-009

  2. Baumgart DC. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106 (8): 123–133

  3. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/sympt…;      syc-20353326 Letzter Zugriff März 2020

  4. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/symptomsc…

    syc-20353304 Letzter Zugriff März 2020

  5. Stange EF et al. J Crohn´s Colitis 2008; 2: 1–23

  6. Kaplan GG, Ng SC. Gastroenterol 2017; 152: 313-321

  7. Aniwan S et al. J Crohn´s Colitis 2018; 12(2): 137-144

  8. Maul J, Zeitz M. Coloproctology 2012; 34: 401–409

  9. Danese S, Fiocchi C. N Engl J Med 2011; 365: 1713–1725

  10. Schreiber S et al. Z Gastroenterol 2015; 53: 591–602

  11. Silverberg MS et al. Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A): 5–36

  12. European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) http://www.ecco-ibd.eu Letzter Zugriff   Februar 2020

  13. Dignass A et al. Z Gastroenterol 2011; 49: 1276–1341

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