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Morbus Crohn – eine chronische Entzündung im Gastrointestinaltrakt

Morbus Crohn ist neben der Colitis ulcerosa die wichtigste chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED).1 Der schubweise verlaufende Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt vom Mundraum bis zum Anus befallen und äußert sich vor allem mit krampfartigen Bauchschmerzen, Durchfällen sowie oft unspezifischem Krankheitsgefühl und Erschöpfung.1 Die häufig bereits in jungen Jahren beginnende chronische Darmentzündung beeinträchtigt das Alltags- und Berufsleben der Patienten oft stark und verursacht in der Folge hohe Kosten für Arbeitsausfall und Frühverrentung.2

Themenübersicht

Morbus Crohn und Colitis ulcerosa im Vergleich

Lokalisation

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Abbildung: Mögliches Befallsmuster bei Colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa

Kann Kolon (Linksseitenkolitis oder ausgedehnte Kolitis mit Ausdehnung über die linke Flexur hinaus) und Rektum (Proktitis) betreffen1; nur sehr selten Befall des terminalen Illeums („Backwash-Ileitis“)2

Lokalisation

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Gesamter Gastrointestinaltrakt kann betroffen sein (Mund bis Anus)2

Morbus Crohn

Gesamter Gastrointestinaltrakt kann betroffen sein (Mund bis Anus)2

Ausbreitung

Colitis ulcerosa

Kontinuierlicher Befall, abnehmender Gradient von distal nach proximal1

Morbus Crohn

Diskontinuierlicher Befall verschiedener Abschnitte des Gastrointestinaltrakts2

Entzündungslokalization

Colitis ulcerosa

Nicht transmurale Entzündung2

Morbus Crohn

Transmurale Entzündung2

Symptomatik

Colitis ulcerosa

Diarrhö (oft mit Blut oder Schleim), abdominale Schmerzen und Krämpfe, rektale Schmerzen, rektale Blutungen (Abgang geringer Blutmengen mit dem Stuhl), Stuhldrang, Unfähigkeit zur Defäkation trotz Stuhldrang, Gewichtsverlust, Fatigue, Fieber3

Morbus Crohn

Diarrhö (oft mit Blut oder Schleim), abdominale Schmerzen und Krämpfe, rektale Schmerzen, rektale Blutungen (Abgang geringer Blutmengen mit dem Stuhl), Stuhldrang, Unfähigkeit zur Defäkation trotz Stuhldrang, Gewichtsverlust, Fatigue, Fieber3

Mögliche Komplikationen

Colitis ulcerosa

Schwere Blutungen, Kolonperforation, schwere Dehydratation, Lebererkrankung (selten), Osteoporose, Entzündung von Haut, Gelenken oder Augen sowie Geschwüre der Mundschleimhaut, erhöhtes Kolonkarzinomrisiko, toxisches Megakolon, erhöhtes arterielles und venöses Thromboserisiko3

Morbus Crohn

Entzündung der Darmwand, Darmobstruktion, Ulzera (im gesamten Gastrointestinaltrakt und im Genitalbereich, Fisteln, Analfissuren, Mangelernährung, Kolonkarzinom, Anämie, Osteoporose, Gallenblasen- oder Lebererkrankungen4

Histologie

Colitis ulcerosa

Entzündung nicht transmural, anormale Kryptenarchitektur, Kryptitis und Kryptenabszesse, selten Fissuren und sog. „skip lesions“2

Morbus Crohn

Transmurale Entzündung, Fissuren und sog. „skip lesions“, Kryptitis und Kryptenabszesse, Granulome (selten)

Klinik

  • Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Deutschland bei bis zu 6,6 pro 100.000 Einwohner, die Prävalenz schätzungsweise bei 100 – 200 pro 100.000 Einwohner.2

  • Morbus Crohn kann in jedem Alter auftreten, jedoch liegt die höchste Inzidenz zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr.2

  • 19 % der Patienten weisen bereits vor dem 20. Lebensjahr Symptome auf, gelegentlich beginnt die Darmentzündung im Säuglingsalter.2 Morbus Crohn bleibt nicht nur auf den Gastrointestinaltrakt beschränkt, als Systemerkrankung kann er sich mit vielfältigen extraintestinalen Manifestationen äußern (z.B. muskuloskeletal, dermatologisch, okulär, hepatobiliär).1

  • Behandlungsziele bei Morbus Crohn sind die Eindämmung der Entzündung im Darm, die Prävention erneut auftretender Symptome sowie das Erreichen einer anhaltenden Remission.6

Pathogenese

Die exakte Ursache des Morbus Crohn bleibt weiterhin unklar. Vermutlich spielen bei der Krankeitsentstehung eine Reihe von Faktoren – wie z.B. Vererbung und eine Fehlfunktion des Immunsystems – eine Rolle.4

Abstammung
  • Morbus Crohn weist eine familiäre Häufung auf. Bei Personen mit einer Familienanamnese (Verwandte 1. Grades) ist das Risiko deutlich erhöht, ebenfalls an einem Morbus Crohn zu erkranken, was auch Zwillingsstudien nahelegen.7
Umwelt- und anamnestische Faktoren

  • Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen treten vermehrt in Industrienationen und Schwellenländern auf und sind in urbanisierten Gebieten häufiger.8

  • Nikotinkonsum sowie eine frühere Appendektomie sind Risikofaktoren für einen Morbus Crohn. Auch eine infektiöse Gastroenteritis im Jahr vor der Erstdiagnose ist mit dem Auftreten eines Morbus Crohn assoziiert.2

Genetische und immunologische Faktoren

  • Es gibt einen klaren Zusammenhang zwischen Genmutationen von NOD2 (CARD15) und Morbus Crohn, vor allem bei Ileumbefall und Stenosenentwicklung.2 Das NOD2-Gen kodiert ein Protein, das von Leukozyten im Blut exprimiert wird und eine wichtige Rolle bei der Immunantwort auf Bestandteile eindringender Bakterien spielt.9

  • Es wurden weitere Genloci identifiziert, die mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko assoziiert sind und – durch Umweltfaktoren getriggert – u.a. zu einer intestinalen Barrierestörung, Zelldysfunktionen, verminderter Erkennung von Mikroben, Dysbalance von T-Zellen und Zytokinen führen können, das heißt insgesamt zu einer fehlerhaften Immunantwort.7

  • Morbus Crohn ist mit anderen genetisch beeinflussten Erkrankungen assoziiert (z.B. Asthma, Multiple Sklerose, Typ-1-Diabetes).7

Ein wesentlicher pathophysiologischer Mechanismus für das Aufrechterhalten einer lokalen Entzündungsreaktion ist das Einwandern von Leukozyten aus den Gefäßen in das Gewebe. Hierfür ist das Zusammenspiel von Adhäsionsmolekülen auf dem Endothel und den Leukozyten von entscheidender Bedeutung. Eine zentrale Rolle nehmen hierbei die α4-Integrine als ein wichtiger Bestandteil von komplexen Adhäsionsmolekülen ein.10

Im Rahmen der chronischen Entzündungsaktivität im Darm kommt es bei Morbus Crohn wie auch bei Colitis ulcerosa u.a. zu einer Hochregulierung des Adhäsionsmoleküls MAdCAM-1 (mucosal vascular addressin cell adhesion molecule-1). Zudem wird das α4β7-Integrin auf den Gedächtnis-T-Zellen im Darm verstärkt exprimiert.10

Diagnose

Es gibt keinen spezifischen Test für die Morbus-Crohn- oder Colitis-ulcerosa-Diagnose. Die Diagnose Morbus Crohn wird auf Basis einer Kombination aus klinischen und pathomorphologischen Kriterien gestellt. Die klinischen Kriterien setzen sich aus körperlicher Untersuchung und bildgebender Diagnostik (Endoskopie und sonografische/radiologische Techniken) zusammen. Die endoskopische Biopsieentnahme oder die Aufarbeitung von Operationspräparaten ergeben die pathomorphologischen Kriterien. Die diskontinuierliche Entzündung und der histologische Nachweis von Granulomen sind charakteristisch für einen Morbus Crohn. Bekannte Risikofaktoren wie Raucheranamnese, Familienanamnese bzgl. chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen und stattgefundener infektiöser Gastroenteritiden sollen für die Diagnosestellung besonders beachtet werden.2

Klinisches Bild

Die in Schüben verlaufende chronisch-entzündliche Darmerkrankung Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt vom Mund bis zum Anus betreffen.1

Es können u.a. folgende Symptome auftreten:4

  • Diarrhö

  • Fieber und Fatigue

  • Abdominale Schmerzen und Krämpfe

  • Blut im Stuhl

  • Mundgeschwüre

  • Appetitmangel und Gewichtsverlust

  • Perianale Beschwerden

Typische Komplikationen des Morbus Crohn sind die Entwicklung von Strikturen, Abszessen und Fisteln.1

Krankheitsaktivität

Befallsmuster sind von zentraler Bedeutung für die Wahl der geeigneten Therapie.

Klassifikation

Lokalisation und Ausbreitung des Morbus Crohn haben einen entscheidenden Einfluss auf die Wahl der Therapie – ob topische und/oder systemisch wirkende Medikamente zum Einsatz kommen. Für die Einteilung der Darmentzündung eignet sich die Montreal-Klassifikation, die auch das Alter bei Diagnosestellung mit einbezieht.1

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Tabelle: Montreal-Klassifikation – Lokalisation und Ausbreitung des Morbus Crohn (nach Silverberg et al.11)

Krankheitsaktivität

Die Krankheitsaktivität bei Morbus Crohn wird in klinischen Studien meist anhand des Crohn´s Disease Activity Index (CDAI) beurteilt, der für den klinischen Alltag jedoch sehr aufwendig ist. Praktikabler ist der relativ einfache Harvey-Bradshaw-Index (HBI).12

Entsprechend dem ECCO-Konsensus erfolgt die Einteilung der Erkrankungsaktivität in drei Stufen1:

  • Leicht: gehfähige Patienten, die eine orale Nahrungsaufnahme tolerieren; keine Dehydratation, keine systemische Beteiligung, keine abdominalen Schmerzen, keine Raumforderung oder Ileus, < 10 % Gewichtsverlust; C-reaktives Protein (CRP) meist erhöht; entspricht CDAI 150 – 220
  • Mittelschwer: intermittierendes Erbrechen, Gewichtsverlust von > 10 %, fehlendes Ansprechen auf medikamentöse Behandlung eines leichten Morbus Crohn oder schmerzhafte Raumforderung, kein Ileus; CRP erhöht; entspricht CDAI 220 – 450
  • Schwer: Kachexie mit Body-Mass-Index < 18 oder Ileus oder Abszess, anhaltende Symptome trotz intensiver Behandlung; CRP erhöht; entspricht CDAI > 450

Klinische Remission: asymptomatisch, ohne Zeichen einer aktiven Entzündung, einschließlich Patienten, die auf eine medikamentöse oder operative Therapie angesprochen haben.1

Therapie

 

Das therapeutische Vorgehen bei Morbus Crohn ist u.a. abhängig von Krankheitsaktivität, Befallsmuster, Vorhandensein extraintestinaler Manifestationen, Alter, Ernährungszustand und potenzielle Mangelzustände des Patienten sowie Ansprechen auf die bisherige Therapie und länger zurückliegende Vorbehandlungen. Grundsätzlich erfolgt die Auswahl medikamentöser Therapieansätze in Abstimmung mit dem Patienten.2

Ziele der Behandlung bei Morbus Crohn sind genau wie bei Colitis ulcerosa die schnelle Induktion einer steroidfreien Remission und die Prävention von Komplikationen durch die Krankheit selbst und ihrer Behandlung.1

Wirkstoffgruppen

  • Aminosalicylate

  • Kortikosteroide

  • klassische Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin)

  • Biologika

    -Integrin-Antagonist

    -Zytokin-Inhibitor: TNFα-Antagonisten oder IL12/23-Antagonisten

  • JAK-Inhibitor

Therapie 

Erfahren Sie mehr über die darmselektive Therapie mit dem Integrin-Antagonist, deren Langzeitsicherheit und -remission. Hier finden Sie außerdem Details über die Therapie, Dosierung, Nebenwirkungen und Studien.

Weitere Informationen zur Therapie

Referenzen

  1. Baumgart DC. Dtsch Ärztebl Int 2009; 106 (8): 123–133

  2. Preiß JC et al. Z Gastroenterol 2014; 52: 1431–1484

  3. Kucharzik T et al. Aktualisierte S3-Leitlinie Colitis ulcerosa 2019; AWMF-Registriernummer: 021-

    009

  4. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/symptomscauses/syc-20353304 Letzter Zugriff März 2020

  5. Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ulcerative-colitis/symptomscauses/syc-20353326 Letzter Zugriff März 2020

  6. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Crohn’s Disease. https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/crohnsdisease/treatment Letzter Zugriff Februar 2020

  7. Baumgart DC, Sandborn WJ. Lancet 2012; 380: 1590–1605

  8. Kaplan GG, Ng SC. Gastroenterol 2017; 152: 313-321

  9. http://www.genecards.org/cgi-bin/carddisp.pl?gene=NOD2 Letzter Zugriff Februar 2020

  10. Schreiber S et al. Z Gastroenterol 2015; 53: 591–602

  11. Silverberg MS et al. Can J Gastroenterol 2005; 19(Suppl A): 5–36

  12. Koch RO, Tilg H. Wien Klin Mag 2014; 17: 12–21

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