Eine Autoimmunerkrankung kommt selten allein – EIMs, Komorbiditäten und mögliche Infektionen

PatientInnen mit CED (chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen) leiden häufig unter verschiedenen Begleiterkrankungen. Dabei kann es sich etwa um eine weitere Autoimmunerkrankung wie Multiple Sklerose oder um Extraintestinale Manifestationen (EIMs) wie Gelenkschmerzen handeln, die außerhalb des Verdauungssystems auftreten. Auch Infektionen mit Clostridium difficile, Tuberkulose oder dem Herpes-Zoster-Virus stellen ein hohes Risiko dar. Die Begleiterkrankungen vergrößern dabei nicht nur das Leid der PatientInnen, sondern können auch die Therapie von CED zusätzlich erschweren.

Was ist eine Autoimmunerkrankung?

Das Immunsystem schützt den Organismus vor Infektionen. Dazu muss es fähig sein, fremde Antigene zu erkennen bzw. diese von körpereigenen Antigenen zu unterscheiden. Diese Fähigkeit wird als „Immuntoleranz“ bezeichnet und gehört zu den grundlegenden Eigenschaften des Immunsystems.1 Kommt es bei diesem Vorgang zu einer Störung, sprich: zum Verlust der Immuntoleranz, führt dies zu einer „Autoimmunität“, bei der das Immunsystem nicht mehr zwischen fremden und körpereigenen Antigenen unterscheiden kann und fälschlicherweise körpereigenes Gewebe angreift. Die dadurch verursachten Erkrankungen werden Autoimmunkrankheiten genannt.^{1, 2}

Bei einer Autoimmunerkrankung immunisiert sich der Körper also gegen sich selbst. Autoantikörper und spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten führen zu chronischen Entzündungsprozessen. Bei einer Autoimmunerkrankung handelt es sich daher meist um eine chronisch verlaufende Krankheit, die in allen Organsystemen auftreten kann. Je nachdem, welches Organ oder Gewebe betroffen ist, kann es zu den unterschiedlichsten Erkrankungen kommen. Es wird zwischen zwei Formen unterschieden:^{1, 2}

1. Organspezifische Autoimmunerkrankung: Ein bestimmtes Organ wird angegriffen, zum Beispiel der Darm (Colitis ulcerosa), das Gehirn und Rückenmark (Multiple Sklerose), die Schilddrüse (Hashimoto-Thyreoiditis) oder die Bauchspeicheldrüse (Diabetes Mellitus Typ 1).
2. Systemische Autoimmunerkrankung: Organe und Gewebe im gesamten Körper werden angegriffen. Daraus resultierende Autoimmunerkrankungen sind zum Beispiel systemischer Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, primäres Sjögren-Syndrom oder systemische Sklerose.

Die Ursachen von Autoimmunerkrankungen sind bisher größtenteils ungeklärt. In vielen Fällen geht man davon aus, dass zum Teil eine vererbte genetische Veranlagung zu Grunde liegt. Diese allein verursacht jedoch noch keine Autoimmunerkrankung. Es wird daher angenommen, dass für die Entwicklung einer Autoimmunerkrankung zusätzlich das Einwirken von Infektionen und äußerlichen Faktoren wie:

• Gewebeschäden¹
• bestimmten Medikamenten²
• und Toxinen in Kombination mit einer genetischen Veranlagung¹

eine Rolle spielt.^{1, 2} Auch hormonelle Veränderungen, etwa durch eine Schwangerschaft, können die Entstehung einer Autoimmunerkrankung beeinflussen – eine mögliche Erklärung, warum Frauen deutlich häufiger davon betroffen sind als Männer.²

Komorbiditäten bei CED

Genau wie Multiple Sklerose oder verschiedene entzündlich-rheumatische Erkrankungen, zählen CED zu den Autoimmunerkrankungen. Dabei leiden PatientInnen mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn – den beiden häufigsten chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen – oftmals auch unter verschiedenen Begleiterkrankungen bzw. Komorbiditäten.³ Diese werden als zusätzlich zu einer Grunderkrankung hinzukommende Erkrankungen definiert.⁴ Auch wenn das Auftreten von Komorbiditäten bei CED bisher nicht so intensiv erforscht wurde wie bei anderen chronischen Entzündungskrankheiten, wird vermutet, dass verschiedene Komorbiditäten mit einer CED in Zusammenhang stehen⁵:

Neben Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose oder sexueller Dysfunktion sind dies auch weitere Autoimmunerkrankungen wie Multiple Sklerose und autoimmunbedingte rheumatische Erkrankungen wie Psoriasis-Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis, Sjögren-Syndrom oder systemischer Lupus erythematodes.^5-7 Während Colitis ulcerosa nach wie vor als Autoimmunerkrankung kategorisiert wird, gilt Morbus Crohn mittlerweile als eine immunassoziierte Krankheit: Anders als bei einer Autoimmunerkrankung ist die Immunreaktion, die die Entzündung hervorruft, nicht körpereigen.8 Eine Studie konnte PatientInnen mit Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn ein erhöhtes Risiko für eine Komorbidität in Form einer weiteren Autoimmunerkrankung nachweisen. So erkrankte jede/r zehnte PatientIn mit CED zusätzlich an einer der folgenden Erkankungen:⁶

• Typ-1-Diabetes
• Schuppenflechte
• Sjögren-Syndrom
• systemischem Lupus erythematodes
• primär sklerosierender Cholangitis
• Zöliakie
• autoimmun bedingten Schilddrüsenentzündungen

PatientInnen mit Colitis ulcerosa und Morbus Crohn waren fast doppelt so oft von einer weiteren Autoimmunerkrankung betroffen wie Vergleichspersonen ohne chronisch-entzündliche Darmerkrankung.⁶ Aus diesem Grund empfiehlt sich die Behandlung von CED-PatientInnen durch ein interdisziplinäres Team. Dieses Vorgehen ermöglicht eine frühzeitige Diagnose von Komorbiditäten und eine gezieltere Behandlung von CED, was sich wiederum positiv auf den Therapieerfolg, die Lebenserwartung und die Lebensqualität der PatientInnen auswirken kann.⁷

Komorbiditäten bei CED: Multiple Sklerose

Multiple Sklerose (MS) ist eine Autoimmunerkrankung, die vor allem bei jungen Erwachsenen im Alter von 20 bis 40 Jahren auftritt. Die chronisch-entzündliche Krankheit verläuft in Schüben, die einige Tage bis mehrere Wochen anhalten können. Das Immunsystem von MS-PatientInnen zerstört die Zellen des zentralen Nervensystems, wodurch es zu einer Vielzahl von unterschiedlichen Symptomen kommen kann. Darunter:^{9, 10}

• Sehstörungen
• Schwindel
• Lähmungen
• starke Erschöpfung
• psychische Erkrankungen
• Darmentleerungsproblemen u. a.

Auch wenn die Ursache von Multipler Sklerose weiterhin nicht eindeutig geklärt ist, geht man, wie bei anderen Autoimmunerkrankungen, davon aus, dass eine genetische Veranlagung in Kombination mit Umwelteinflüssen wie einem Vitamin-D-Mangel im Kindesalter, Rauchen oder bestimmte Viren zur Entwicklung der Krankheit führen.¹¹

Multiple Sklerose gehört zu den möglichen Komorbiditäten bei CED. Verschiedene Studien weisen darauf hin, dass Entzündungen im Darm eine weitere mögliche Ursache von MS darstellen. So konnte beispielsweise bei MS-PatientInnen noch vor Symptombeginn das insbesondere mit CED in Verbindung gebrachte „Leaky-Gut-Syndrom“ nachgewiesen werden.⁹ Hierbei kommt es zu einer erheblichen Störung der Barrierefunktion der Darmschleimhaut, wodurch Krankheitserreger und Schadstoffe in den Blutkreislauf gelangen. Gleichzeitig konnten Entzündungen in der Darmschleimhaut von MS-PatientInnen nachgewiesen werden. Aus diesem Grund plädieren Forscher dafür, bei MS den Darm mitzubehandlen.¹²

EIMs bei CED

Neben Komorbiditäten treten bei CED häufig auch extraintestinale Manifestationen auf. Dabei handelt es sich um Krankheitssymptome, die außerhalb des Verdauungssystems auftreten. Bis zu 50 % der PatientInnen mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa leiden im Verlauf ihrer Krankheit zusätzlich unter mindestens einer EIM, die nahezu jedes Organsystem betreffen kann. Gelenkschmerzen zählen dabei zu den häufigsten extraintestinalen Manifestationen, aber auch Haut, Augen und andere Organe können von Entzündungen betroffen sein.^{15, 16}

EIM: Gelenkbeschwerden

Wenn Knochen und Gelenke von diesen Entzündungen betroffen sind, kommt es häufig zu einer peripheren Arthritis, die neben den peripheren Gelenken auch das Achsenskelett, also Sacroiliacalgelenk, Wirbelsäule, Hüfte und Schulter betreffen kann. Bei bis zu 20 % der Morbus Crohn-PatientInnen kommt es zu einer peripheren Arthritis.¹⁵ Diese muss dabei nicht grundsätzlich zur selben Zeit mit einer CED auftreten, sondern kann dieser auch vorausgehen oder erst bis zu 10 Jahre nach der Diagnose entstehen.¹⁶

EIM: Augenerkrankungen

Augenerkrankungen treten im Rahmen einer CED insbesondere bei hoher Krankheitsaktivität auf. Neben Symptomen wie trockenen und juckenden Augen gehören die Episkleritis und die anteriore Uveitis, mit einem Auftreten bei knapp 10 % der PatientInnen, zu den häufigsten am Auge verorteten EIMs.¹⁶

EIM: Hautmanifestationen

Ist die Haut betroffen, kann es zu Entzündungen im Unterhautfettgewebe (Erythema nodosum), knotigen Hautveränderungen oder Hautgeschwüren kommen. Aber auch eine Psoriasis kann bei einer CED auftreten. Davon sind etwa 5 bis 10 % der PatientInnen mit Morbus Crohn betroffen.¹⁶ Aber auch Fissuren oder Fisteln zählen zu den häufig auftretenden EIMs bei CED.¹⁴

EIM: Leber und Galle

Eine Gelbfärbung der Haut von PatientInnen mit CED kann ein Zeichen dafür sein, dass die Leber von einer EIM betroffen ist. Weitere Symptome sind Juckreiz und Schmerzen im Oberbauch. Hierbei handelt es sich um primär sklerosierende Cholangitis (PSC), eine seltene chronische Krankheit, die zu einer permanenten Entzündung der Gallengänge in der Leber führt.¹⁴

Infektionen und CED

Durch die krankheits- und medikamentenbedingte Schwächung des Immunsystems sind CED-PatientInnen anfällig für Infektionen. Besonders eine Infektion mit Clostridium difficile stellt dabei ein lebensbedrohliches Risiko dar. Daher ist es für CED-PatientInnen unerlässlich, auf das Einhalten von Hygieneregeln zu achten, vor allem bei einer Therapie mit Immunsuppressiva, die das bereits erhöhte Infektionsrisiko noch verstärken. Dazu gehören neben regelmäßigem und gründlichem Händewaschen, auch das Wäschewaschen bei mind. 60 °C sowie die Kontaktvermeidung zu Personen, bei denen potenzielle Ansteckungsgefahr besteht.¹⁷ Daher wird bei einer Erstdiagnose bzw. spätestens vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie ein Infektionsscreening durchgeführt, bei dem die PatientInnen neben Tuberkulose auch auf Hepatitis B und das Epstein-Barr-Virus (EBV) getestet werden. Daneben gehört auch das Zytomegalievirus (CMV) zu den Infektionen, die im Rahmen eines Infektionsscreenings berücksichtigt werden sollten.^{18, 19}

Herpes Zoster- und Tuberkulose-Infektionen bei CED

Das Risiko einer Infektion mit dem Herpes-Zoster-Virus (Varizella-Zoster-Virus) ist bei PatientInnen mit CED, unabhängig von der Art der Therapie, mit mehr als 50 % deutlich erhöht und wird durch eine Anti-TNFα-Behandlung nochmals gesteigert.18 Laut einer Studie gilt dies vor allem bei Männern, jüngeren Personen und PatientInnen mit Morbus Crohn.²⁰

Während das Risiko für Gürtelrose (Herpes Zoster) bei PatientInnen mit Colitis ulcerosa um 36 % höher ist als bei der Allgemeinbevölkerung, liegt das Risiko bei Morbus Crohn sogar bei 90 %. Dabei erhöht der Einsatz von Kortikosteroiden im Rahmen einer immunsuppressiven Therapie dieses Risiko zusätzlich.¹⁹

Tuberkulose gehört zu den Infektionen, auf die standardmäßig bei einem Infektionsscreening getestet wird. Auch bei dieser Infektionskrankheit wird das Risiko einer Erkrankung durch die Behandlung von CED mit Immunsuppressiva in Form von anti‐TNFα‐Antikörpern begünstigt. Aus diesem Grund wird zu Beginn einer solchen Therapie die Untersuchung auf Tuberkulose wiederholt. CED-PatientInnen, die bereits unter Tuberkulosesymptomen leiden, werden zuallererst auf die Infektionskrankheit behandelt. Eine Anti‐TNFα‐Behandlung wird erst nach Abschluss der Tuberkulosetherapie begonnen.¹⁹

Fazit

Eine Autoimmunerkrankung kommt selten allein. Auch PatientInnen mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen leiden häufig unter Begleiterkrankungen. Nicht zuletzt, da die Grunderkrankung CED die Entwicklung verschiedener Autoimmunerkrankungen begünstigen kann. Auch EIMs können die Lebensqualität der PatientInnen negativ beeinflussen und den Therapieerfolg schmälern. Daher ist es wichtig, Komorbiditäten bei CED und anderen Autoimmunerkrankungen frühzeitig zu erkennen und im Idealfall mithilfe eines interdisziplinären Teams zu behandeln. Aufgrund ihres ohnehin schon geschwächten Immunsystems sollten PatientInnen versuchen, sich selbst u. a. durch das Einhalten von Hygieneregeln vor Infektionen und damit in Verbindung stehenden weiteren risikoreichen Erkrankungen zu schützen.

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